Yeme Bozuklukları - Anoreksia ve Bulimia
Moshe S. Torem





Giriş ve Literatür İncelemesi: Anoreksiya nervosa ve bulimiya hastalıklarını tanımlayan yeme bozuklukları grubu üzerinde son yayınların incelenmesi terapotik bir araç olarak hipnozun kullanılması konusunda ciddi bir suskunluk olduğunu açığa çıkarır. Doyle (1996) tarafından yeme bozukluklarına ayrılan dergi makaleri ve Yager’in editörlüğünü yaptığı tüm bir baskının yeme bozukluklarına ayrıldığı –ki yeme bozuklukları üzerine 13 bilimsel makale içerir.- (1996) Psychiatric Clinics of North Amerika dergisi kadar Walsh (1997) ve Yager (1994) tarafından kaleme alınan kitap bölümleri de bunun delilidir. Bu özel baskıda hipnoz konusuna yeme bozukluklarının tedavisinde varolan bir görüş olarak bile değinilmemiş olması benim için şaşırtıcıydı. Son on yılda hipnotik tekniklerin etkinliği üzerinde basılmış yayınlar kaynak olarak dahi hatırlanmamıştı.Konu üzerinde ki cahilliğin boyutunu gösteren bu fenomen, ‘’Gözler yalnız aklın hazır olduğu şeyi görür’’ şeklinde ki atasözünü bu olaya ‘’ Geleneksel doktorlar sadece akıllarının hazır oldukları şeyi yazarlar. ‘’ şeklinde modifiye ettirerek hatırlatıyor. Neyse ki yeme bozukluğu olan hastalarda hipnotik müdahalelerin etkinliği üzerinde yapılan çalışmalar, Pierre Janet (1907, 1919) adlı otörün zamanından beri defalarca literatüre geçmiştir.
Önemli sayıda yayın yeme bozukluğu olan hastaların tedavisinde hipnozun yararlılığına işaret etmektedir. Vanderlinden ve Vandereycken (1988,1990) Yeme bozukluklarında hipnozun kullanılması konusunda tanımlayıcı ve mükemmel bir literatür çalışması yayınladılar. Janet (1907,1919) hipnotik teknikleri kullanarak nasıl,yemek yemeleri ve vücut imajları hakkında sahip oldukları sabit ve dissosiyatif fikirleri değiştirebildiğini ve genel bir mental sentez oluşturabildiğini açıkladı. Janet, hipnoz vasıtası ile başarıları artırılan bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerini de kullandı.. Yeme bozukluğu olan hastaların disosiatif epizodlar yüzünden ızdırap yaşayabileceği yolunda ki hipotez, Pettinati, Horne ve Staats (1982 , 1985 )araştırması kadar Council (1986) Torem (1986a, 1990)inkiler tarafından da desteklendi. Bu çalışmalarda bulimialı hastalar anoreksia nervosalılara oranla daha hipnotizabıl bulundu. Griffith (1989) , bulima nervosanın tedavisinde hipnodavranışsal modelin başarılı olduğunu yayınladı. Gross(1984) ise hipnozun anoreksia nervosalı hastalrın tedavisinde hipnoz kullanımının başarılı olduğunu bildirdi. Böylece anoreksia tanısı almış olan hastaların otomatik olarak hipnoz tedavisi şansından uzaklaştırılmamaları gerektiğine işaret edilmiş oldu.
Bu bölümde, hipnozu kullanma kararını uygulamaya başlamadan önce, yeme bozukluğu olan hastaların efektif bir şekilde değerlendirilmesi anlatılacak. Bunu izleyerek hipnoterapötik teknik çeşitleritanımlanacak ve bu tekniklerin yeme bozukluklarının tedavisinde kullanımı açıklanacak.
Hastanın Değerlendirilmesi: Hastanın derin ve açıklayıcı değelendirilmesi durumun altında yatan dinamikleri anlamak ve buna göre bir tedavi planı oluşturmak açısından büyük önem taşır. Klinik literatür yeme bozukluklarının psikopatolojisine neden olabilecek- aşağıda maddelenmiş- psikodinamik değişkenleri tanımlar:
1. Büyüme ve tam bir sexual olgunluğa ulaşma korkusu (Bruch-1973,1974- ,Gross-1984-)
2. Mükemmeliyetçilik takıntısı ve bozulmuş vucüt imajı. (Bruch-1973,1974,197
3. Aile Cezalandırılması ve özerklik için mücadele(Minuchin, Rosman&Baker -197
4. Gebelik korkusu, kendini cezalandırma ihtiyacı kadar düşmanca uyaranların eyleme dönüşmesi korkusu. (Evans-1982-)
5. Geçmişe ait çözümlenmemiş bir travma (Damlouji& Ferguson -1985-; Goodwin-1988-; Mcfarlane, Mcfarlane&Gilchrist-1988-,Torem &Curdue-1988-; Goodwin &Attias-1993-)
6. Disosiyatif bir mekanizma (Pettinati,Horne&Staats-1982,1985-; Pettinati Kogan, Margolis et.al.-1989-; Schwartz, Barret&Saba-1985; Council-1986-; Sanders-1986-; Torem -1986a,b-,-1989a-;Chandarana&Malla-1989-)
7. Alttayatan yarılma ve çoğul kişilik (Torem-1984-;Torem&Curdue-1988-; Torem -1989b-,-1990-,-1993-; Kluft-1991-; Ross-1989-;Goodwin&Attias-1993-; Gutwill-1994-)
Hastayı dinlerken ben özellikle ambivalans ve iç çatışma olasılığını araştırırım. Egodistonik davranışlar için ip uçları ararım.Torem-1989a – yayınında hastanın belirtiği semptomlarda altta yatan dissosiyatif mekanizmalara ipucu olarak aşağıda ki örnekleri tanımlamıştım:
• Ben kimi zaman ne için yaptığımı bilmiyorum¨.......O kadar karışığım....O bana benzemiyor...
• Besin önüme konar konmaz otomatik olarak küçük bir çocuk gibi saldırganlaşıyorum yemeye ihtiyacım olduğunu biliyorum ama bir iç ses benim yiyeceğe dokunmama izin vermiyor.
• Bir parçam yapmayı çok istiyor öbür parçam ise nefret ediyor, tiksindiriyor...
• Kimi zaman Dr. Jekyl veMr. Hyde gibi hissediyorum.. Sadece yemek hakkında değilBen kendimi bilmiyorum....
• Bak bu vücut.. Utanç verici değil mi? O çekici iyi bir kızdıama sonra bu utanç verici berbat şey oldu.... O erkeklerden bütün erkeklerden korkuyor... Yağın arkasına saklanıyor....
• Ben çok fazla içtiğimde o çok acayip hissediyor....Eğer ben sersem gibi olduğumda...Ben bana ne olduğunu bilmiyorum....ve sonra çok suçlu hissediyorum ve çıkarmak istiyorum...
• Doktor, bana inamayabilirsinizçok içtiğim zamanları hatırlamıyorum bile ... Bana ne yaptığımı kocam söylüyor ... fakat ben olanı güçlükle hatırlayabiliyorum....
• Vücuduma bakıyorum , ölçümler benim 25 pounddan fazla kaybettiğimi söylüyor ama vücudum hala çok fazla şişman hissediyor.......Ama benim çok fazla şişman olduğumu söyleyen bu sesi, kafamda duyuyorsam da ben biliyorum ki vücudum bunu hissedemez...
• Çok şaşıdığım zamanları siz biliyorsunuz doktor! Bazan kendimi şiman hissediyorum ve bazan de sıska..bazen yemek istiyorum diğer zamanlarda ise korkuyorum Bilmiyorum bana ne oluyor....Çok şaşırıyorum....
• Doktor, annem,bana garip olduğumu söylüyor. O,şeytan tarafından zaptedildiğimi düşün üyor.. bu onun benim kızgınlığımı, aşırı yememi ve sonra da kusmamı açıklama yolu....

Yeme bozukluğu olan hastalarda altta yatan dissosiyasyonu tanımlamak için bir başka metot dissosiyasyon skalasının uygulanmasıdır. (DES; Berstein& Putnam-1986-).
Dissosiyasyon deneyim skalasının uygulanması kolaydır vegeçerliliği ve güvenilirliği geniş populasyonlarda test edilmiştir (Bernstein-Carlston,Putnam ,Ross et al.-1993-;Putnam, Berstein-Carlston,Ross et al. -1996-). Algısal değişiklik skalası(PAS;Sanders -1986-) yeme bozukluklarında özel bir fokusa sahip olduğundan kullanılır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada (Torem, Egtvedt& Curdue-1995-) PAS ile ölçülen dissosiyasyon skoru ile göz yuvarlanma bulgusu (ERS) arasında ki yüksek korelasyon , dissosiyasyonun bu iki ölçümü arsında olası bir korelasyona işaret eder. Dissosiyasyon kapasitesi ile hipnoz kapasitesi orantılı olduğundan; klinisyen, hastanın hipnotize olabilirliğini değerlendirerekhipnotik tekniklerinin kulanımından gerçekten yararlanıp yaralanmayacağını öğrenebilir.Yukarıda ki skalaları tamamlayıcı olarak, Spiegel ve Bridger’in hipnotik indüksiyon profili, klinik ortamda kolay uygulanabildiği ve uygulanması sadece 5-7 dakikı aldığı için kullanılabilir.

Yeme bozukluklu birçok hasta çaresizlik; umutsuzluk ve psikolojik yardım aramanın utancını hisseder. Ben , onların tartışmak istedikleri konu hakkında konuşarak ve başlangıçta yeme bozuklukları hakkında hiç ilgili görünmese bile onların önceliklerini seçmelerine izin vererek; hastanın olduğu noktada görüşme prensibini kullanırım. İnsanların aynı anda manifest ve latent olmak üzere iki düzeyde ilişki kurduklarının bilincinde olarak, hastanın ilettiklerinde metaforları ararım. Örneğin, 18 yaşında bir genç kızın öyküsü yaşadığı eve dairdi, hakkında konuştuğu evin yenilenmeye ihtiyacı olduğunu bu amaca ulaşmak için kaynaklar bulması gerektiğini anlattı. Bu hasta görünürde evine yönelik konuşuyordu ama latent olarak yeniden modellenmesi gerektiğini düşündüğü kendi vücudunu ve sağlığını işaret ediyordu. Gerçekte bu kız tekrarlayan indüklenmiş kusmaları yüzünden bir çok dişini kaybetmişti ve üstüne üstlük,acil tıbbi ve psikiyatrik bakım gerektiren özefagus kanaması, anormal karaciğer fonksiyonları ve elektrolit dengesizlikleri gibi sorunları vardı. Klinisyenin hastanın kendi vücudu hakkında kullandığı mecazların farkında olması, terapistle hastanın bilinçaltını müttefik yapar ve arzulanan değişikliğin kolaylaştırılabilmesi için hipnozu kullanmaya uygun bir ortam yaratır.
Hipnozla Tedavi Yöntemi: Yeni bir hasta değerlendirilirken, hastayı huzursuzluk, korku, uykusuzluk, içsel gerilim, umutsuzluk, çaresizlik, ve benzer disforik hislerini dikkate alarak dinlerim. Hipnoz kullanma fikrine, hastanın mevcut semptomlarıyla ilişkilendirerek şuna benzer sözler söyleyerek girerim: ‘’ Gevşemenizi ve sakinleşmenizi sağlayacak ve anksiyetenizi azaltacak bir yöntem öğrenmek ister misiniz?’’ Hastalar genellikle olumlu cevap verirler. Sonra kendi kafasında huzur ve sükunet imajları oluşturabilen bir yer seçmesini isteyerek huzur ve sükunet imajları ve telkinler yüklenilen bir oto hipnoz eksersizi öğreterek ilerlerim. Hastalardan bazıları bir dağ çalışması,bazıları gölde bir kara ya da park seçseler de bir çok hasta okyanus kıyısını tercih eder.
Bir çok hasta, seçtiği yeri değiştirebildiği bu eksersize olumlu cevap verir. Tamamlandığında hastalar anksiyete ve huzursuzluk hisleri ile sükunet ve huzur hislerinin yer değiştirmesine dair bir başarı duygusuna sahip olurlar. Başarı deneyimini kolaylaştırmak amacı ile buna ego güçlendirme imaj ve telkinleri eklenir.

EGO GÜÇLENDİRME

Ego güçlendirme teknikleri pek çok hipnoterapi tekniğinin önemli bir parçasıdır. John Hartland (1965,1971) tarafından isimlendirilen teknik, Standon tarafından(1975, 1979, 1989) geliştirildi. Bu yöntemde hasta iyileşme, güçlenme, iyilik, yetkinlik ve kontrol hissini destekleyen bir seri genel hipnotik seti izler. Aşağıda kelimesi kelimesine verilen örnek, yeme bozukluklu hastalar da kullanılabilir:
Self-hipnotik trans durumunda bu sandalyede oturur iken iç uyum, sükunet ve huzur duygusunu deneyimlemek için kendinize izin veriyorsunuz. Böylece yaşamında daha gelişmiş, uyumlu ve sağlıklı bir yolda ilerleyebilirsin, eğer istersen sağlığını ve iyi-olma halini desteklemek üzere ne gerekiyor ise onu yapmayı kabul etmek konusunda kendine izin verebilirsin.Etkin ve sağlıklı bir insan olarak mevcut anda yaşamayı ve özgür olmayı öğreniyorsun.Her gün her şekilde daha iyiye ve daha iyiye doğru ilerliyorsun. Fizik olarak daha güçlü,daha uyanık, daha enerjik, daha becerikli, daha güvenilir, kendi sağduyusuna daha çok inanan ve daha zeki oluyorsun.Evet, sen yaşamını saygınlık ve onurla sürdürmeye layıksın.Evet,sen umut, huzur ve iyimserliği denemeye layıksın. Her gün her şekilde sinirlerin daha güçleniyor, ruhsal olarak daha dengeli ve mutlusun. Ne olduğunla ve çevrende neler olduğu ile daha ilgili oluyorsun, bunlar gerçekleşirken kafan sakin, yumuşak ve barışçıl. Düşüncelerin iyi oluşturulmuş ve net. Vücudunla tamamen bir uyum içinde içsel sakinlik duygusunu deneyimliyorsunuz. Vücudunuz aklınızı yanıtlarken çok daha yumuşak oluyor ve rahatlıyor. Dikkatinizi daha kolay topluyorsunuz. Kendinizi onaylıyorsunuz,kendi yetenek ve hünerlerinize daha çok güvenerek, pozitif bir gelecek inancına daha büyük bir güven geliştirerek ve insan topluluğunun yararlı ve gerçek bir üyesi olarak kolaylıkla ve zarafetle olumlu bir ışık içinde görmeyi öğreniyorsunuz. Bunların hepsi ve hızla gerçekleşmeyebilir, gerçekleşmeleri zaman alabilir. Onlar sadece sizin onlara ihtiyacınız oranında, gerçekleşmesi gerektiği hızla,gerçekleşirler. Onlar bilinç altınızın olmalarını istediği hızla siz ihtiyaç duyduğunuz anda gerçekleşebilirler.Eğer onların çok hızla gerçekleşmesini istemez iseniz gerçekleşmezler.Sadece sizin ihtiyaç duyduğunuz hızda olur bu değişiklikler. Şimdi, eğer isterseniz bütün bu harika değişikliklerin gerçekleşmesi ile olacakları yaşamınıza kişisel olarak yansıtmanız bir dakikanızı alabilir. Hazır olduğunuzda üçten bire kadar geriye doğru basitçe sayın. Üçte kendi aklınızı hazırlayın, ve ilerleyin, ve şimdi onu yapın. İkide göz kapaklarınızın kapanması ile yukarı doğru bakın ve birde göz kapaklarının açılmasına izin verin, gözlerinizin odağa geri dönmesine izin verin. Sizin bilinçaltı aklınız bütün bu telkinleri iyileşmeni ve düzelmeniz için saklamayı sürdürür. Şimdi, tümüyle uyanıksınız, çevrenizle emniyetli ve uyumlu ilişki kurma yeteneğine sahip olarak çevrenizde olanların bilincindesiniz.

Bu pratiği, ‘’ her gün her şekilde daha iyi ve daha iyiye gidiyorum ‘’ şeklinde ki pozitif oto telkin ve imajinasyonun birinin aklını açarak sükunet ve gevşeme oluşturmak amacı ile yapılan self hipnoz pratiği konusunda hasta yapılan bir diyalog izler. Hasta bu pratiği günlük bir bazda yapmayı ve sonuçlar başarılı bile olsa geribildirim yapması konusunda eğitilir.

BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA VE BİÇİMLENDİRME

Bilişsel yeniden yapılandırma ve biçimlendirme yöntemi, Meienbaum (1977) ve Kroger ve Fezler (1976) bilişsel- davranışsal terapistler tarafından da yapıldığı gibi Spiegels’in editörlüğünü yaptığı (1978) de yayınlanan Trans ve Tedavi adlı kitapta ayrıntıları ile tanımlandı. Temelde hasta eski bir probleme yeni bir bakış açısı ile bakmayı düşünür.Çıkış olmadığı hissi ve bilişsel olarak kendi kuyruğunu izliyor olduğu durumda yeni yaratıcı çözümler bulmayı düşünür. Yeme bozukluğu olan hastalar, önce yeni fikir ve telkinlere yüksek oranda alıcı oldukları self-hipnotik trans durumuna yönlendirilirler. Hipnoz altında, idiomotor işaretin yardımı ile tedavinin bu basamağında tüm olarak koopere olmanın anlamı sorgulanır. İşaret sağlamak doğrudur , terapist aşağıda ki yöntemle ilerleyebilir:
Bu sandalyede aşırı alıcılığın olduğu self-hipnotik trans durumunda otururken, bilinç altınızın sizin dostunuz olduğunu ve sizle birlikte vücudunuz ve kendiniz arasında yeni bir ilişki geliştirmek yorumunu yaptığınızı düşünün. Gerçekte bu ilişkide siz yaşamınızın geri kalanı boyunca, vücudunuza karşı koruyucu ve uyumlu olacağınıza söz veriyorsunuz. Çaresiz küçük bir yaratık olan vücudunuza yeni bir bakış açısı geliştirmeyi öğreniyorsunuz ki; o tamamı ile sizin bakımınıza muhtaç. Gerçekte sizin vücudunuz, onunla istediğiniz gibi bir yaşamı deneyimleyebileceğiniz ,varoluş biçiminizi sağlayan değerli bir bitki, gibi artık vücudunuza bu bakışla yaklaşıyorsunuz. Aynı zamanda sizin için olmasa da vücudunuz için aşırı yeme ve sonra kusmanın bir zehir olduğunun da farkındasınız. (Son cümle bulimik hastalar içindi. Anoreksikler için şöyle modifiye edilebilir:Aslında sizin için olmasa bile kendini aç bırakmak[=self-starvation], vücudunuz için bir zehir.) Vücudunuz olmadan yaşayamayacağınızı düşünün.Vücudunuza yaşamı deneyimleyeceğiniz bu değerli bitkiye,yaşamak ve tümüyle istediğiniz gibi var olabilmek için ihtiyaç duyduğunuz bu kalıba saygılı davranacağınıza ve onu koruyacağınıza söz veriyor musunuz? (idiomotor onay işareti beklenir) Yaşamınızın geri kalanı boyunca vücudunuzu korumak ve hürmet etmek için sözleşmenizin gerçekleşmesini sağlayacak üç prensip var. Bu yeni sözleşme şu andan itibaren ve her zaman,aşırı yeme, kusma veya kendi kendini aç bırakma düşüncesi ile kilitlenecek. Bu düşüncelerin ulaştığı herhangi bir anda vücudunuzu korumak amacı ile bu sözleşme yürürlüğe girecek, bu kavramlar ile ilgili yıkıcı düşünceler zayıflatılacak ve daha önce aklınızda hiç olmamış gibi beyninizden atılacak.Şimdi, bu sözleşmeyi bilinç ve bilinç altı düzeylerinizde ve yetkin bir kişi olarak onaylıyor musunuz? (onaylayan ideomotor işaret veya sözlü yanıtı bekleyin, eğer cevap evet ise aşağıda ki yolu izleyin) Şimdi tam bir kişi olarak biliç ve bilinç altı düzeyde sözleşmemizi onaylamak üzere beni takip edin ve söylediklerimi tekrarlayın. A- Benim için olmasa bile vücudum için aşırı yemek, kusmak ve kendini aç bırakmak zehirdir.(hasta tekrarladıktan sonra) B- Ben yaşamak için, vücuduma ihtiyaç duyuyorum. (hasta tekrarladıktan sonra) C- Tümüyle yaşamak istediğim tarzda yaşayarak varolmak için , vücuduma bu saygı ve korumayı borçluyum. (hastayı bekleyin.)
Şimdi Sözleşmeyi yeniden doğruladın,yaşamının geri kalan süresi boyunca vücudunu koruyacağına ve ona saygılı olacağına söz verdin. Ben bu oto hipnoz eksersizini her iki saatte bir yapmanı öneririm.
Gerçekte, mesleki aktivitelerinle, gelecek ile ilgili planlarınla,yeni şeyler öğrenmekle ve diğer insanlarla kurduğun ilişkilere yönelik hakimiyet hissi kazanıyor ve yaşamını kontrol altına alıyorsun.
Şimdi gelecekte kendini düzelmiş ve tamamı ile iyileşmiş olarak görüntülemen için sana bir dakika veriyorum. Sağlıklı vücuduna ve yaşamına bakarken başarı ve neşe hissi duyuyorsun. Düzenli olarak sizi rahatlık ve emniyet duygularına ileten self hipnotik eksersizlerinizi yapmayı sürdürüyorsunuz.

Bu hipnoz seansını hastanın ‘’Mor fil hakkında düşünmeme ‘’ prensibini kullanarak kendini avlamaktan korunmayı öğrendiği bir tartışma izler. Hastadan ‘’mor fil hakkında düşünmemesi ‘’ nin söylendiği bir eksersizle meşgul olması istenir. Bir çok hasta güler ve anında hoş, büyük ve mor bir fil resimlediklerini söyler. Sonra hastaya anlatılır ki:

Siz özgür insanların negatif söylemlerden hoşlanmadığını anladınız. Sizin bilinç altınız olumsuz anlatımı algılamadı, sadece ‘’mor fil hakkında düşün’’ cümlesini duydu ve sonra buna uygun olarak davrandı.Aynı şey kendinize ‘’aşırı miktarda yeme’’ veya ‘’kusma’’ dediğinizde de olur. Gerçekte kendinize ‘’aşırı ye’’ veya ‘’kus’’ demiş olursunuz, ve böylece sakındığınız şeye yakalanmış olursunuz. Bu yeni yaklaşımda, aşırı yeme, kusma veya kendini aç bırakma düşünceleri ile ilgili olan her hangi bir anda, bu, self-hipnoz durumuna yönlendiren bir uyarı olup, sizin sözleşmenizi ve ömrünüzün geri kalanında vücudunuzu korumanız ve ona saygı duymanız konusunda verdiğiniz sözü yeniden onaylamanızı sağlar, böylece şimdi, vücudunuzu korumanız ve ona saygı duymanız konusunda verdiğiniz söze ve sağlıklı ve düzelmiş bir birey olarak kendini yaşayacağın kendi gelecek gerçeğine odaklanıyorsunuz.

Anoreksia nervozalı hastalarda, Bilişsel yeniden biçimlendirmenin ilave bir yolu da ağırlık kazanmak yerine güç kazanmaktan bahsedilen bir kurgulamadır. Hastaya her bir güç biriminin vücut ağırlığının bir pounduna eşit olduğu öğretilir. Aşırı zayıflamış anoreksia nervosalı birçok hasta fiziksel zayıflık ve yorgunluk hissi için tedavi aldığından, bu mevcut semptomlar hipnoz altında sorgulanarak, güçlerini tekrar kazanmak istekleri iyice belirlenir. Bir çok hasta böyle bir öneriye pozitif cevap verir. Metot hastanın olduğu yerde görüşme prensibini kullanır. Hasta seviyesinde hasta görüşmesi, hastanın minimal direnç göstererek kabul edeceği tedavi planını hazırlamak anlamına gelir. Düşük vücut ağırlığı, fiziksel zayıflık ve yorgunluktan muzdarip anoreksia nervozalı hasta, gücünü yeniden kazanabilmek için sağlığa yararlı öğünlerle sağlıklı beslenerek vücudunu desteklemeye odaklanan aktiviteler konusunda iletişime daha açık ve daha kolay yönlendirilebilir.
Bu metot da hasta self-hipnotik trans relaksasyon durumuna ulaştırılı ve hastanın seçtiği doğal bir manzara da sükunet indüklenir. Bunu seçenek serbestliği, kontrol, kendine hakimiyet, gelişme, bütünleşme, farklılaşma,olgunlaşma gibi değişikliklerle bağlantı kurulan değişik doğal imajların kullanılması izler (Baker,Nash 1987) . Ben kozadan iyi farklılaşmış bir kelebek olarak çıkan tırtıl mecazı gibi doğal transformasyon imajı kullanmayı seviyorum.
Tırtıl aseksüel, immatür, hareket özgürlüğü kısıtlı –uçamayan- , besin ve diğer kaynaklar açısından sınırlı seçeneklere sahip bir canlı iken; kelebek,sexüel oarak farklılaşmış, bir çiçekten diğerine özgürce uçabilen ve kendi eşini seçebilen muhteşem bir varlıktır. Bu, cinsel kimlik çatışmaları ile boğuşan immatür adölesan hasta için özel bir anlam taşır.
Bir başka faydalı metafor, kırmızı balon tekniğidir (Walch-1976) 1987 de Hammond tarafından adepte edilen bu yöntem hastaların disfonksiyonel suçluluk duygularını azaltma konusunda yardımcı olabilir. Ben kontrol ve hakimiyet hislerinin kazanılmasını sağlamak amacı ile kullanırım. Hastanın kendisini bir araba kullanırken hayal etmesini isterim.İhtiyacınıbaz alrak seyehat planı hazırlamasını ve bu plan doğrultusunda direksiyonu her iki eli ile tutup ne zaman isterse istediği yöne doğru çevirmesini söylerim. Sağa veya solo, ileri veya geri hareketi, seyahat hızında ki değişiklikleri frenleri ve diğer kontrol aletlerinin hakimiyetinin sadece ona ait olduğunu belirtirim. Kendi bu pozisyonda görüntülemesini isterim. Bütün bunlar kendine hakim olma ve memnuniyet duyguları çağrıştıran önerilerdir.
Bir diğer metafor çalışması,hastanın vücudunun anoloğu olarak , odasını alıp,odanın yeniden şekillendirme ve dekore edilmesidir. Bu çalışmada önce, eski yararsızlık duygusu hissettiren oda hayal edilir, sonra hastanın ihtiyacına göre hayali olarak oda yeniden dekore edilir. Hastanın seçtiği renkler, materyeller, mobilya, yer döşemesi, resimler vurgulanır.


Bir başka efektif imaj çalışması, lokal bir belediye hayvan barınagından belkide hasta bir kedi ya da köpekçik edinilmesini konu alır. Hastadan bu hayvancığa tümüyle kendi yorum ve kararları ile, sağlıklı bir bakım yaptığının hayal edilmesi istenir. Doğal olarak hasta pet iyi bir bakımla fiziksel sağlığına geri kavuşma ve iyileşme sözü verdiği sağlıksız vücudunun metaforudur.
Gelecekten Geriye Tekniği

Bu metotda hipnotik yaş ilerletme tekniği Yapka(1984-1986), Erikson(1985), Fhrederick-Philips(1992) ve Torem(1992) de tarif edildiği gibi kullanılır. Burda sağlıklı yaşama durumu ve vücud imajı kadar kişisel amaçlarında dikkate alındığı ideal bir duruma ulaşılan, onun her yönden düzeldiği arzuladığı bir gelecek imajı hakkında tartışmak doğru olur. Özellikle bir dizi değişme işleminin içinde ‘’ben nasıl olmalıyım ‘’ sorusu ile mücadele eden adölesan hastalarda önemlidir.
Hasta self-hipnotik trans durumuna ilerletildikten sonra telkinler aşağıda belirtilen örnekte ki gibi yapılandırılırlar:

İyileşme ve düzelme sözü veren her kesin bir gelecek imajı vardır. Eğer istersenzaman makinasında geleceğe doğru çok özel bir yolculuğa çıkabilirsin. Hazır ol senin çok özel yolculuğunu yapmak üzere zaman makinasına gir ve 17 yaşına ilerle..-hastanın 16 yaşında olduğu varsayılıyor.- Şimdi 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, vilerle,, ve şimdi 25 yaşıundasın. Bu yaşında okulun bitti ve kendi seçtiğin iyi gelir getiren bir işe alışıyorsun. Kendi dairende bağımsız olmaktan hoşlanarak yaşıyorsun. Bir mağazada yeni giysiler denediğini görmeyi isteyebilirsin, Kosmetik satış konsültanının önünde oturacak bir yer bulup, rujlar ve diğer makyaj malzemelerinin cildinizin rengine uygun olup olmadığını kontrol edebilirsiniz, Şimdi sizin içinizde ki genç kadının mevcudiyetini hissedip,dişiliğinizin açmasına ve kendinizin ve yüzünüzün ve vücudunuzun kalanından çok hoşnu olarak aynaya bakıyorsunuz. Böyle güvenle ilerlerken, deneyiminize sizi gelecekte eleştirmeden kabul eden, saygı ve hürmetle seven bir genç adamla devam edebilirsiniz. Eğer isterseniz özel bir neşeye sahip olduğunuz, çok sevdiğiniz aranızda özel bir tamamlayıcılık ve kimyaya sahip olduğunuz bilinç altınızın doğruladığı, sağlıklı çekiciliğinizle büyülediğiniz genç adamla özel bir tarihe ilerleyebilirsiniz. Meslekte basarılı olduğunuz , kendinizi gerçekleştirdiğinizi düşündüğünüz işinizi yapmaya devam ediyorsunuz. Her gün işe günün ilerisine bakmanın özel neşesi ile gidiyorsunuz. Varlığını kendinize uygun olarak hissettiren, duygularını uygun bir dille açıklayan, kendi görüşünü net olartak ifade edebilen, aynı zamanda da esnek olabileninsanların görüşlerini anlayıp adapte olabilen birisiniz. Şimdi deneyimlediğini zsağduyu, neşe, zeka ve özel derin bir bilgelikle dolu olarak zaman makinasına dönüyor ve 1998 yani 16 yaşınıza geri geliyorsunuz. 25 yaşınızda zaten deneyimlediğiniz tüm bu güven, bütünlük kendini gerçekleştirme,olgunluk hissleri ile şu ana dönüyorsunuz. Döndüğünüz bu 16 yaş ve 1998 yılında şu anda, size rehberlik etme de ve sizin iyileşme ve düzelme yolculuğunuzda bilinç altınızın deneyimlediğiniz bu neşe ve sağduyu hislerini kullanmasına izin veriyorsunuz! Sizinle burda deneyimlediğimiz herhangi bir şeyi hatırlamayabilirsiniz. Gerçekte siz hiç bir şey hatırlamasanız bile, bilinç altınız saatin her dakikası, günün her saati, haftanın her günü, ayın her haftası, yılın her ayı, 25 yaşınızı geçtikten sonrada kalan ömrünüzün her yılı görevini yapmayı sürdürecek. Bununla beraber, eğer hatırlamak isterseniz, ihtiyaç duyduğunuz şeyi hatırlayabilirsiniz. Bu iyileşme ve düzelme seyahatiniz boyunca rehberiniz olacak ve sağaltımınızı sürdürmek için ihtiyaç duyduğunuz şeyi hatırlayacaksınız.
Bu nokta da hasta uyanık bilince döndürülür. Hastanın gelecek odaklı hipnotik trans eksersizinden hatırladıkları üzerine tartışılır.Gelecekten geriye diye adlandırılan modifikasyonda hasta başardığı deneyimlerin hepsini geri getirir ve geleceğe yaptığı seyahatin tüm detaylarını günlüğüne yazar.
Bir sonra ki oturumda hastanın ödevini bana okumasını isterim. Hastanın geleceğe yaptığı yolculuğu aktarırken hangi zamanı kullandığını dikkatle dinlerim. Hasta yolculuğunu anlatırken geçmiş zamanı kullanıyor ise bu genellikle tekniğe iyi cevap verdiğine işaret eder. Ben bunu pozitif prognoz indikatörü olarak kullanırım. Çoğu zaman, hastanın tedavisinbde dönme noktasında olduğumuzu kanıtlar.
Tam bir tedavi planının parçası olarak, düzelmiş tedavi sonuçları için,hipnotik telkinlerle güçlendirilmiş net ödevler verilir. Gerçekleştirmeleri istenen bu ödevler, mecazi ve somut olarak başarı hissini denetecek ve bir okadar da yeni görüş ve seçenekler ile tanıştıracak ve hakimiyet duygusu kazandıracak şekilde planlanır. Bu tip metafor ödevlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
1. harita üzerinde A noktasında B noktasına bir seyahat planla. Arabanı A’ dan B’ ye güvenve emniyetle sür. 2 farklı yol seç : bir tanesi ekspress bir tanesi kır yolu olsun.
2. Odanı yeniden dekore et veya evini yeniden modelle.
3. Yatağının yastık ve çarşaflarını değiştir.
4. Kendine yeni bir elbise al ve giy.
5. yeni bir gözlük veya lens al.
6. Kendine bir evcil hayvan al.
7. Bir puzzle yap.(ve tüm bir insan resmi)
8. Sebze bahçesi yap veya bir domates bitkisi büyüt. Onun büyümesinden sorumlu ol Hazır olduğunda topla.
9. Bir insan yavrusunu besle ve sana sarılmasına izin ver.
Yaş Geriletme, Tepki yenilenmesi ve Boşalma

Bu özgün teknik, yeme bozukluğunun geçirilmiş travma ile bir ilişkisi olduğu durumlara özeldir. Yeme bozukluğunun altında geçmişte yaşanılmış travmanın etkisi olduğu düşünülen hastalarda yararlı bulundu. Bu teknikte hipnozdan tanısal bir araç olarak faydalanılır (Watkins- Channon (1978,1981)). Bir kez tanındıktan sonra hasta yaş gerileme tekniği kullanılarak yeme bozukluğu ile bağlantılı olan orijinal travma anına geri götürülür. Bir çok hastanın bazı tedbirler üretebilen duygusal boşalma yaşama ve olaya tutundurduğu duygulara tümü ile yeni tepkiler geliştirme şansı vardır. Tümü ile bir kür olmasa da anlamlı bir düzelme zamanla görülür. Post –travmatik stress bozukluğunun bir görüntüsü olarak da yeme bozukluğu semptomları izlenebilir.(Torem ve Curdue 1988) . Bu özgün tekniğe işlerlik kazandırabilmek için geçmiş etkilerinin gitmesine izin veren, travmatik anılardan bağımsız kılnmayı saglayan,düzeltici , iyileştirici, kişilik gelişimine yardımcı hipnotik telkinlerin kullanıldığı, diğer metotlar ve bilişsel yeniden yapılandırma yöntemleride tedaviye eklenmeli ( Watkins-1980) .
Ego Durum Terapisi

Ego durum tedavisi, hipnoz literatüründe sık olarak odak noktası haline gelir. Watkins tarafından tanımlanan yöntem, bireyin içinde bir aile oluşturan ego durumları arasında ki çatışmaların çözümü için aile ve grup terapi tekniklerini kullanır. Bu metotda çatışmaların çözümlenmesi hedeflenir. Biofeed-back, ve gevşeme teknikleri dahil olmak üzere, varoluşcu, destekleyici, psikoanalitik, davranişcı, yönlendirici herhangi bir terapi tekniği uygulanabilir. Bu metot bir durum çatışmasında bozulmuş ego fazlarının bireysel davranışa neden olduğu inancı ile ilgilidir.
Helen ve John Watkinse göre, Ego durum terapileri ile ilgili deneyimler, değişik ego durumları ile çalışmak , anları aktive etmek ve iletişim kurmak, hastanın disosiyasyon eğilimini azaltır. Disosiyasyonu kullanan ve kayıp zaman, mood swing ve şaşkınlı durumlarını yaşayan hasta durumuna karşı bir farkındalık geliştirir. Bundan sonra şaşkınlık , kendine hakimiyet duygusu, yeni umut, anlama ve netlikle yer değiştirir. Ego durum terapisinde amaç, tüm ego durumlarının birleşik bir tek ego durumu halini almasında ziyade, ego durum sınırlarında artmış bir geçirgenlik, ve değişik ego durumları arasında daha iyi bir kooperasyonla oluşturulmuş içuyum ve anlaşmadır. Bazı Ego durumlarının adaptasyon yeteneği bozulmuş olabilir. Bununla beraber strateji, hastalıklı davranıştan sorumlu olsa bile her hangi bir ego durumunu elemek değildir. Bunun yerine prensip, hastalıklı davranışı değiştirmek ve egoya davranışlarında daha uyumlu olabilmesi için yardım etmektir. Önceki yayınlarda (Torem 1987-1989) bu metodun yeme bozukluklu hastalarda kullanımı geniş detaylarla tarif edilmiştir. Bu metot, özellikle durum çatışması yaşıyan ve ayrışmış ego durumları ile ilgili yeme bozukluğu olan hastalarda etkindir. Aynı zamanda çoğul kişilik bozukluğu olan hastalarda da kullanışlıdır (Torem 1990-1993) .
Etkinliğin Değerlendirilmesi
Her hangi bir tedavi modelinin etkinliği sonuçlar temel alınarak test edilir ve tedavinin sonucu hastalığın doğal öyküsü ile karşılaştırılır. Yeme bozukluğunun doğal öyküsünü dikkate alan yetersiz veri vardır.Üç yeme bozukluğunun herhangi birine sahip hastalarda herhangi bir tedavi kullanılmadığında, bunun onların sonu olduğu bu bölümün başında hatırlatılır. Bu değişik tedavi modellerinin karşılaştıma ihtiyacını doğurur, ve yeme bozukluğunun doğal öyküsü ile karşılaştırıldığında tedavi yöntemleri daha iyi sonuçlar ürettiğinde tedavi modeli etkin olarak düşünülür. Özel bir tedavi yönteminin etkinliğini ölçmek için aşağıda ki kriterleri kullanırım:
1. Semptomlarda düzelme:Mentel durum muayenesi, yeme bozukluğu kayıtları, anksiyetesi olanlar için Zunk skalası gibi testlerle ölçülebilen ve yaşantısını zora sokan semptomlarla gelen hastanın tedavi sırasında zamanla semptomlarını yoğunluğunda, sıklığında bir azalma, günlük yaşam aktivitesinde , uygun fonksiyon görebilme yeteneğinde artma izlenmeli.
2. Davranış Değişikliği: Sağlıklı fo0rm tutma, kişiler arası ilişkilerini düzenleyebilme, sosyal yeteneklerde artma, mesleki başarı (yetişkinler için kazançlı bir iş, adölesanlar için akedemik perfaormansda düzelme) beklerim.
3. Öz- saygı da düzelme: Tematik algı testi , psikiyarik görüşme ve cümle tamamlama testlerine yansıyan pozitif kendi imaj tutarlılığı, ve hastanı duyu değişikliğini anlamayı beklerim.
4. Vücut İmajı: Bozulmuş vücud imajı, hastanın kendi vücudunu algılaması, gerçekçi bir değerlendirmeye dönmeli. Bu mentel durum muayenesi kadar kişi çizme testi ve yeme bozukluklu hasta muayenesi (EDI) ile de anlaşılır.
İdyomotor işaretleme gibi bazı hipnoanalitik açıklayıcı tekniklerin yardımı ilede bu değerlendirmeler yapılabilir.Bu değerlendirmelerin hepsi hastayı tedavi öncesşnde bile tedavi sırasında izleyen ve tamamlandığında tedaviden sonra da gören aile bireylerinden toplanacak bilgilerle de desteklenebilir. Bu hasta da ki değişimin nasıl olduğunu değerlendirmemizede yardımcı olacaktır.
REFERANSLAR: