Bilişsel Davranışçı Oyun Terapisi

Oyun ve öğrenme arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Oyun-yetenek sarmalında öğrenme daha fazla oyun bilgisi sağlarken, oyundaki uzmanlaşma da daha fazla öğrenmeye yol açar. Çocukların öğrendikleri şeylerin çoğunu oyun ortamında gerçekleştirmiş oldukları söylenebilir. Oyun-yetenek sarmalı çocukların bilişsel ve davranışsal bilgi seviyesini yetişkinlerin seviyesine ulaşmasına destek olur.

Oyun, çocuğun fiziksel gelişimine çok büyük katkılar sağlarken, oyunun şu ana ve yetişkinliğe katkısı, bilişsel ve etkili bilgi alanı sağlamasıdır. Oyun yetişkin yaşamı için bir stajdır. Birey, bilişsel ve davranışsal öğrenmelerini çocukluğundaki oyun içinde geliştirir. Çocuk oyun sayesinde toplumla bütünleşir. Oyun esnasında duygu ve düşüncelerini açar. Bu süreç içinde toplum içinde daha rahat değişim gösterir.

Çocukluklarında fazla oyun oynamayan yetişkinler, yetişkin yaşama daha hazırlıksız girerler. Bu tür yetişkinler çocukluklarında oyun deneyimleri az olduğu için yetişkin yaşama geçtiklerinde rekabet, iş birliği, ve reddedilme ile başa çıkmada sık sık başarısızlıklar yaşalar. Bu da onların toplumla bütünleşememelerinin bir kanıtı olarak görülebilir.

Aldis’e (1975) göre, çoğu oyunlar çocuklar arsında oynanır. Tipik olarak oyun bebeklikte başlar, çocuklukta zirveye ulaşır, ergenlik çağında ise yavaş yavaş azalır. Yetişkinler oyun oynadığında onların hareketleri genellikle bebeklerin ya da çocukların ilk oyun hareketlerine benzer. Tabi ki bu oyun dünyasında geriye gitmek terapistlerin yetişkinlere rehberlik etme nedenlerinden biridir.

Oyun insan gelişiminin fiziksel, sosyal, duygusal ve entelektüel gelişimini hızlandırır. Smith (1975) oyunun, potansiyel yenilik ve kişinin değişen dünyaya adapte olma kabiliyetini sağladığını söylemiştir.

Einstein, oyun hakkındaki düşüncelerini şöyle açıklamıştır: Bir görevin mantıksal yapısıyla ya da diğer çocukların varlığı ile ilişki kurmadan önce oyun gelecekteki yaratıcı düşünce için temel oluşturur.

Çok yaşamsal bir süreç olan oyun , çocuk ve ergenler üzerinde nöropsikolojik etkilere sahiptir. Oyun boyunca kurallar askıya alınır, böylece otorite figürlerinin yokluğu ile çatışmaların çözümü, saldırganlık ve duyguların serbest kalmasına izin verilir. Böylece oyunda başlangıçtaki davranışlarımızın sınırını aşarak sosyal istek ve rutinden dikkati başka yöne çekebiliriz.

Bilişsel davranışçı oyun terapisi, bilişsel ve davranışçı müdahale tekniklerini oyun terapisinin içinde birleştirir. Oyun aktiviteleri yanında sözel ve sözel olamayan iletişim, terapi seanslarında kullanılır. Bilişsel ve davranışçı teknikler terapinin önemli öğeleri olmakla birlikte bilişsel davranışçı oyun terapisi bu özel tekniklerin toplamından daha fazladır. Bilişsel davranışçı oyun terapisi (BDOT) bilişsel-davranışçı ilkeleri temel alır ve bu ilkeleri gelişimsel duyarlılıkla birleştirir.

BDOT, çocuğun tedavi sürecine aktif katılımını ve çocuğun katılımıyla kontrol, uzmanlaşma, sorumluluk konularını işleyerek davranış değiştirme üzerine odaklanır. Bilişsel aktivitelere çocuğun katılması, değişimde aktif rol almasını sağlar. Bilişsel-davranışçı yaklaşımların birleştirilmesi diğer şekilde kullanılması mümkün olmayan bütün yaklaşımların özelliklerinin de bütünleştirilerek kullanılmasına olanak sağlar.


Bilişsel Davranışçı Oyun Terapisinin Uygulamasında Kullanılan
Bilişsel Davranışçı İlkeler

1. Bilişsel Terapi duygusal bozuklukların bilişsel modelini temel alır: 

Biliş, duygular, davranış ve fizyoloji arasındaki etkileşim yetişkinlerde olduğu kadar çocuklar ve ergenlerde de önemlidir. Bununla birlikte çocuklarda bilişlerin rolü dikkatli bir şekilde ele alınmalıdır. Küçük çocuklar davranış ve aktivitelerde tepisel davranabilirler. Bilişsel terapi çocukları yetişkinler gibi düşünmeye itmekten daha çok çocukların en uygun şekilde davranmalarına yardım etmeye odaklanır. Böylece çocuklara yapılan terapi müdahaleleri uyum sağlayıcı düşüncelerin (bilişsel hatalar) yokluğuna ve bilişsel çarpıtmalara odaklanır.

2. Bilişsel terapi kısa ve zaman sınırlıdır: 

Kısa ve zaman sınırlı tedaviler çocuklar için de uygundur. Gerçekte problem çözmeye odaklı terapi, belirlenen çocukluk yaşamındaki zorluklara odaklanır. Çünkü okul öncesi ve erken okul yıllarındaki problemler nadiren ciddi patolojik problemlerin belirtisidir. Bunlar sıklıkla kısa, zaman sınırlı terapiyle tedavi edilebilir.

3. Etkili bilişsel terapi için iyi bir terapötik ilişki kurulması gerekir. 

Psikoterapinin her türünde iyi kabul edici terapötik ilişki kurmak, tedavinin iyi bir şekilde sonlanacağının göstergesidir. Çocuklar, terapi ortamının güvenli, kabul edici, iletişim kurmalarına izin verilen bir ortam olarak görürler. Terapist, güvenilir ve yargısız davranmalıdır. 

1. Bilişsel Terapi yapılandırılmış ve yönlendiricidir: Çocuklarla terapide her seans için belirli hedefler oluşturulabilir. Ek olarak çocuklarda terapi seansları zaman sınırlı olmamalıdır ki çocuklar daha yönlendirici ve yapılandırıcı müdahale için doğal ipuçları verebilsinler. 

2. Bilişsel Terapi problem odaklıdır: Çocuklarla terapide de problem yönelimli olmak yetişkinlerde olduğu kadar önemlidir. Çocuklar farklı problemler getirdiklerinde (örneğin; tuvalet ya da yeme problemi) terapi, genel durumdan uzaklaşmadan çocukların getirdiği bu problem üzerine odaklanmalıdır. 

Problem odaklı tedavide, belirli yaşam deneyimleri ya da stresörlerin (örneğin; cinsel taciz, ebevenin boşanması) göz önünde bulundurulması gerekir. Terapi, sadece semptomu azaltmaya yönelik olmamalıdır; örneğin, cinsel tacize uğramış çocuklar iyi tanımlanmış bazı belirtiler gösterirler (alıntını ıslatma, uyku bozuklukları gibi) fakat aynı zamanda güven ve kontrolle ilgili problemlerle baş etmeye çalışırlar. Bildiği ve güvendiği bir yetişkin tarafından kendisine kötü davranılan çocuk, ihanet ve şaşkınlık duyguları yaşar. Terapist, sunulan problemle ilgisini kaybetmeden bu konularda da hassasiyet göstermelidir. 

3. Bilişsel terapi eğitsel modeli temel alır: Eğitsel model, özellikle çocuklara uyumsuz davranışları daha uyumlu olanlarla değiştirilmesi ve belirli baş etme yöntemlerinin öğretilmesiyle ilgilidir. Çünkü küçük çocuklar alternatifleri ortaya koyup onları test edemezler. Terapist örneklerle baş etme yöntemleri ile ilgili alternatifleri sunması gerekir. Oyun terapisinde yeni becerilerin kazandırılması kuklaları ve diğer oyuncakları model alma aracılığı ile olur.

Değişiklik Yapılarak Çocuklara Uygulanması Gereken
Bilişsel Davranışçı İlkeler

4. Bilişsel terapi hasta ve terapist arasında işbirliğine dayanır: Çocuklar tedavi sırasında işbirliği yapma kapasitesine tam anlamıyla sahip olamamakla birlikte bu terapistin otoriter olması gerektiğini göstermez. Terapist yapılandırmayı sağlama ve çocukların istekleri ve spontan davranışlarına müdahale etme arasında denge sağlamalıdır. Bu dengeyi sağlamak için terapistin özellikle küçük çocuklara rehberlik etmek ve bilgi aktarmak için yaratıcı çaba göstermesi gerekir. Bu denge, terapist ve çocuk arasında nasıl işbirliği kurulacağının belirlenmesine yardım eder.

9. Bilişsel terapi kuram ve teknikleri tümevarımsal metoda dayanır: Tümevarımsal
yöntem çocukların bilişsel kapasitelerinin dışında kalır. Bununla birlikte terapistin
bakış açısından tümevarımsal yöntem halen önemlidir. Çocuk ve tedavi teknikleri ile
ilgili hipotezler test edilir ve buna göre durum kavramlaştırılır, tedavi planları
uygulanır ve değiştirilir.

5. Bilişsel terapi Sokrat-tarzı yöntemi kullanır: Çocuklarda direk soruların kullanılması
genellikle etkili değildir. Bununla birlikte deyim ya da cümle şeklinde açık uçlu
soruların kullanılması küçük çocuklara yardımcı olabilir.

Çocuklara Uygulanmaması Gereken Bilişsel Terapi İlkeleri

10. Ev ödevleri Bilişsel terapinin önemli bir öğesidir: Ev ödevleri daha büyük çocuklarda kullanılmakla birlikte, küçük çocuklarda nadiren kullanılır. Ev ödevi verildiğinde bu genellikle ebeveynin kendisi tarafından ya da ebeveynin katkısıyla çocuk tarafından yapılmaktadır. Kural olarak ev ödevi, bilişsel davranışçı oyun terapisinin ayrılmaz bir parçası değildir.

Bilişsel Davranışçı Oyun Terapisinin Özellikleri

1. Oyun aracılığı ile çocuğun tedavi sürecine aktif katılımını sağlar: Çocuğun oyun aracılığı ile terapiye aktif katılımı sağlanarak direnç konuları işlenebilir. Ek olarak terapist çocukla ilgili problemlere ebeveyn aracılığı olmadan direk olarak müdahale edebilir. 

2. Çocuğun düşünceleri, duyguları, fantezileri ve çevresi üzerine odaklanır: Bu şekilde durumsal-belirgin faktörlere (örneğin; kirletme) ve çocuğun problemle ilgili duygularına (örneğin; öfke, üzülme) odaklanmak mümkündür. Bilişsel-davranışçı oyun terapisi, ne duygulara, ne düşüncelere ne de sadece durum ya da çevresel koşullara odaklanır.

3. Uyum sağlayıcı düşünce ve davranışların kazanılması için stratejiler kullanır: Terapide çocuğa durumlarla başa çıkmada yeni, uyum sağlamaya yönelik stratejiler öğretilir. Bilişsel stratejiye örnek olarak olumsuz düşüncelerin çocuğun kendisine yönelik olumlu düşüncelerle değiştirilmesi verilebilir. Kuklalar ve oyuncaklar aracılığı ile model alarak kendisiyle ilgili olumlu düşünceleri kazanır. 

4. Yapılandırılmış, yönlendirici ve amaç odaklıdır: tedavi yapılandırılır. Terapist, çocuk ve aile ile birlikte amaçlar belirler ve bu amaçları gerçekleştirmesi için çocuğa destek olur. Amaçlara yönelik gelişme sağlama bilişsel-davranışçı oyun terapisini önemli bir bölümüdür. 

5. Deneysel olarak kanıtlanmış teknikleri kullanır: en çok kullanılan, iyi tanımlanmış ve belki de en güçlü teknik model almadır (Bandura, 1977). Model alma, BDOT’nin temelinin büyük bir bölümünü oluşturur. Çünkü özellikle küçük çocuklar için somut ve sözel olmayan sunumlara gereksinim vardır.

6. BDOT, tedavinin deneysel olarak sınanmasına olanak sağlar: sınanabilen tekniklerin
kullanılması abartılmamalıdır. BDOT, iyi tanımlanmış bir probleme yönelik iyi
yapılandırılmış müdahalenin etkisini araştırma fırsatı sunar.

UYGULAMA

Bilişsel-davranışçı oyun terapisinde kullanılan bir çok teknik ve strateşi vardır. fakat önce model alma, rol oynama ve davranışsal beklenti yöntemleri üzerinde durulacaktır.

Model alma

Model alma bütün yaş çocukları için önemli olmakla birlikte özellikle küçük yaş çocukları için daha önemlidir. Davranışların pekiştirilmesinde ya da söndürülmesinde model alma, diğer yöntemlerden daha etkili bir yöntemdir.

Oyun terapisinde, çocuğun öğrenmesini istediğimiz davranışı oyuncak hayvan figürü oynar. Çocuğun model olan oyuncakla pozitif ilişki kurduğu durumda daha etkili olmaktadır. Model alma film, kitap, oyuncak bebekler kullanılarak da uygulanabilir. Çocukların bilişsel ve sözel yeterlikleri sınırlı olduğundan model alma bilişsel oyun terapisinin önemli bir boyutudur.

Rol Oynama

Terapi seanslarında rol oynama yöntemi ile çocuklar terapistin verdiği geribildirimlerle beceri geliştirirler. Rol oynama, okul çağındaki çocuklarda daha etkilidir. Bununla birlikte rol aynama tekniği model alma tekniği aracılığı ile kullanılabilir. Modeller gerçekte belirli bir beceriyi sergileyen modelin izlenmesiyle çocuğun bu davranışı gözlemesi, öğrenmesi ve rol oynaması ile uygulanır. Örneğin, utangaç olan çocuk utangaç bir kuklayı gözleyebilir. Çocuk, kuklanın hareketlerini izler ve terapistten geri bildirim alır.

Yeni becerilerin kazanılmasında pekiştirme ve ödüllendirmenin kullanılması

Davranışların pekiştirilmesi bilişsel oyun terapisinin önemli bir boyutudur. Özellikle küçük çocuklarda yeni becerilerin kazanılmasında pekiştirme ve ödüllendirme kullanılır. Örneğin terapist çocuğun yeni bir beceri konusundaki denemelerini över. Terapist, çocuğun yeni beceriler geliştirmesiyle ilgili çabalarını destekler. Pozitif baş etme becerilerini öğrenmesi ve kullanması konusunda cesaretlendirilir.

Kukla Kullanılarak Uygulanan Davranışçı Teknikler

Biçimlendirme (shaping)/ pozitif pekiştirme:

Örnek: Çocukta okul fobisi vardır. Terapist kuklaya okul binasının yakınına gitmesine, okulu ziyaret etmesine, ve yavaş yavaş sınıfta kalmasına yardım eder. Terapist okula yakın olma konusunda kuklanın gösterdiği her çabayı cesaretlendirir ve olumlu geribildirim verir (pekiştirir).

Duyguların sosyal onay görecek biçimde ifade edilmesini şekillendirme:

Örnek: Babasının her eve gelişinde çocuk oyuncağı ile babasına vurur. Terapist çocuğun babasının düzenli olarak onu ziyaret etmediği için babasına öfkeli olduğunu bilir. Terapist çocuk oyuncağı konuşturur “ baba sana çok kızgınım, çünkü beni ziyarete gelmiyorsun.”

Söndürme/uygun davranışın pekiştirilmesi:

Örnek: Çocuk bir oyuncağın diğer oyuncağa vurmasını sağlar. Terapist, anaokulu öğretmeninden aldığı bilgiye göre çocuğun anaokulunda arkadaşlarına vurarak öfkesiyle baş ettiğini bilmektedir. Oyuncağa vurma davranışı görmezden gelinir (söndürme). Çocuk uygun davranışı gösterdiğinde (örn; el sıkma) oyuncağın bu davranışı övülür (uygun davranışın pekiştirilmesi).

Sistematik Duyarsızlaştırma

Olumsuz tepkiyi olumlu tepki ile değiştirme yoluyla kaygı ve korkuyu azaltma sürecidir. Önceden öğrenilmiş olan belirli bir uyarıcı ile korku ya da kaygı arasındaki bağı kırmak amaçlanır.

Yeni durumlara uyum:

Örnek: çocuk kendi yatağında uyuduğu için yıldız kazanır.
Kendini İzleme:
Örnek: Kendi duygularını “mutlu” ve “üzgün” yüzler çizerek izler.
Kısa Ara verme:
Örnek: Terapist 1 dk dikkatini çocuktan uzaklaştırarak “oyuncakları atmama” kuralına uymamasına göz yumar.

Bilişsel Teknikler

Bilişsel değişim stratejileri (düşüncelerin belirlenmesi ve düzeltilmesi):
Örnek: “Babam, evden ayrılıyor çünkü ben kötü bir çocuğum”, “eğer daha iyi davransaydım annem bizi terk etmezdi”. Alternatif açıklama “babam evden ayrılıyor çünkü annemle her zaman kavga ediyorlar”.




Benlik saygısını arttırma: 

“Bunu yapabilirsin”, “Aferin sana, yapbozun hepsini tamamladın”. Kendisiyle ilgili olumlu duyguların içselleştirilmesi için ebeveyn tarafından pozitif mesaj verilmesi, övgü, alkış vs.

Bibliyoterapi: 

Terapist, çocuğa kendisiyle aynı durumda olan çocukları ve kendi problemleriyle nasıl baş ettiklerini anlatan hikayeler okur (örneğin; başanma, cinsel taciz).

Terapi Süreci

Değerlendirme

Oyun terapisinin birkaç seansı değerlendirmeye ayrılır. Değerlendirme, gözlem, görüşme ya da testlerle yapılır. Çocuğun şu andaki durumu, gelişim düzeyi, problemi ortaya koyuşu, çocuğun probleme bakışı incelenir. Değerlendirme için farklı kaynaklardan bilgi toplanması önemlidir. Anne babadan, eğer çocuk anaokuluna gidiyorsa öğretmeninden bilgi alınmalıdır.

Projektif testler: Bilişsel-davranışçı terapistler tarafından tipik olarak kullanılmamakla birlikte çocukların yaşadıkları çatışmalar, başa çıkma stilleri, dünyaya bakışları, bilgiyi düzenleme tarzları konusunda bilgi edinmek amacıyla kullanılır. TAT, CAT ve kukla cümle tamamlama testi kullanılabilir. Okul öncesi çocukların cümle tamamlama testini daha kolay tamamlamaları için geliştirilmiştir. Çocuk testi anlayana kadar terapist iki kukla ile cümle tamamlama örnekleri yapar.

Terapiyi Tanıtma/Uyum

Çocuğun bilişsel-davranışçı oyun terapisine hazırlanması: anne-baba oyun terapisine katılması konusunda çocuğu cesaretlendirmelidir. Problem çocuğa basit ve yargılayıcı olmayan bir dille anlatılmalıdır. Çocuklara oyun oynayarak yardım eden birisiyle hep birlikte konuşacakları söylenmelidir. Çocuğa yalan söylenmemeli veya tehdit edilmemelidir (alışverişe gidiyoruz, iyi davran yoksa doktor seninle konuşmaz). Çocukları oyun terapisine hazırlamak için 4-7 yaş grubunda APA tarafından yayınlanan kitap kullanılabilir.

Çocuk için önemli taşıyan yetişkinlerin tedavi sürecine katılması:

Aile çocukların davranışları konusunda endişe ettiği için genellikle çocuklar oyun terapisine getirilirler. Bu nedenle terapi sürecine yetişkinlerin katılması önemlidir. Terapinin başlangıcında anne-baba ile mülakat yapılır. Değerlendirme bulguları aile ile paylaşıldıktan sonra tedavi planı konusunda ailenin onayı alınır. Terapi sadece çocukla yürütülebilir veya anne baba da sürece alınır. Terapi sadece çocukla yürütülse bile düzenli olarak ebeveyn ile görüşmek önemlidir. Çocuğun gelişimi konusunda terapist aileye bilgi aktarır.

Terapi sürecini ortalarına gelindiğinde problemlere, stres verici durumlarda vereceği uygun tepkileri göstermesi konusunda çocuğun desteklenmesine odaklanılır. Terapist iki önemli konu üzerine odaklanmalıdır: 1. Çocuğun terapide öğrendiklerini farklı ortamlara genellemesine destek olmak 2. Terapi sona erdikten sonra eski davranışlara dönmekten kaçınma konusunda çocuğa yardım etmek.

Terapiyi Sonlandırma

Terapinin sona ereceği konusunda son oturumdan birkaç seans önce terapist ve çocuk terapinin sona ereceği konusunda konuşur. Terapist, terapi seansları arasında geçen sürede ne kadar başarılı olduğunu çocuğa söylemelidir. Terapinin son oturumu belirli tarihlere rastlıyorsa seans ertelenmelidir. Örneğin okulun başlama tarihine yakınsa, son seans okul açıldıktan sonra yapılmalıdır. Ailenin terapistle sürekli iletişim kuracağını isterse terapiste kart yazabileceği çocuğa söylenmelidir.

Sonuç ve Tartışma

Bilişsel-davranışçı terapinin çok küçük çocuklarda uygulamaları halen başlangıç düzeyindedir. Genel olarak bu durum bu tür çalışmanın çok küçük çocuklara uygulanamayacağı inancından kaynaklanır. BDOT, bilişsel ve davranışçı teknikleri oyun terapisine taşımış, gelişimsel duyarlılıkla birleştirmiştir. Bilişsel terapi ilkeleri küçük değişikliklerle çocuklara uygulanır. Terapi, kısa, zaman-sınırlı, yapılandırılmış, yönlendirilmiş ve problem odaklıdır.