BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ

 

         Bilişsel ve Davranışçı terapiler bilimsel bir zemin üzerine kurulu ve araştırmalarla geniş bir sorun alanında etkili olduğu kanıtlanmış psikolojik tedavi yaklaşımlarıdır. Tedavide danışan kişi ile terapist çeşitli sorunları belirlemek ve anlamak için terapötik bir işbirliği içinde düşünce, duygu ve davranışlar arasındaki ilişkiler konusunda çalışırlar. Bu yaklaşım genellikle "şimdi ve burada" üzerine odaklanır ve danışanın sorunları üzerinde terapist ile danışan ortak görüşler geliştirir. Kişiye özgü olarak planlanan, zamanla-sınırlı terapinin hedefleri belirlenmeli ve hedefe yönelik çözüm stratejileri düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Bilişsel ve Davranışçı terapistler birey, aile ve gruplarla çalışır. Bu yaklaşım yetenek, kültür, ırk, din, dil, cinsiyet veya cinsel yönelim ayırımı gözetmeden herkese yardımcı olabilmek için kullanılır.

 

Bilişsel Davranışçı Terapinin İlke ve Özellikleri:

 

-         Bilişsel teknik, bilişsel model üzerine kuruludur.

-         Sorunun geçmiş kaynakları önemlidir. Ancak geçmiş odaklı değildir, şimdi ve burada odaklıdır.

-         Bilişsel tekniklerde danışan danışman arasında ortak bir çaba vardır. Danışan ile birlikte bu görüşme yürütülür. Terapist ile danışan arasındaki ilişki çok önemlidir.

-         Bilişsel teknikte anlaşılmayanı anlaşılır duruma getirme önemli olduğu için bilgilendirme çok önemlidir.

-         Geleceğe yönelik gerçekçi şemalar oluşturmayı sağlamak amaçlardan birisidir.

-         Esnektir, tedavinin gidişine göre hastanın gereksinimleri göz önüne alınarak uygun teknik ve ev ödevleri seçilir.

-         Soruna yöneliktir; odak, sorunları sürdüren faktörleri anlamak ve ortadan kaldırmaktır.

-         Danışman, her danışan için danışma sürecini belirleyebilmek amacıyla yaka formülasyonu yapar ve süreci bu formülasyona göre yapılandırır. Görüşmenin henüz başında yapılan bu formülasyona İlk Formülasyon da denir. Formülasyonda, şimdiki sorunun kısa bir tanımı yapılır, sorunun nasıl geliştiği (hazırlayıcı ve tetikleyici faktörler) ve sorunun sürmesini sağlayan faktörler özetlenir. Tedavi formülasyona dayanacağı için bu formülasyonu hastayla paylaşmak ve geribildirim almak gerekir. İlk formülasyon sorunlarla ilgili bütün gereken bilgileri kapsamayabilir. Bazen böyle bir formülasyona gitme hangi alanlarda daha fazla bilgi gereksinimi olduğuna işaret eder. Bu boşluk gerek görüşme içi sorularla gerekse görüşme arası kayıtlarla doldurulmaya çalışılır. Burada yeniden bir hipotez ya da hipotezler dizisi olduğunu söyleyebiliriz. Tedavi süresince yeni gözlemler ve bilgiler ışığında tekrar gözden geçirilip değiştirilebilir.

 

     Formülasyon şöyle oluşturulur:

-         Danışanda rahatsızlık nasıl gelişmiş?

-         Önemli yaşam olayları, deneyimleri ve etkileşimleri nelerdir?

-         Danışanın kendisi, diğerleri ve yaşadığı dünyaya ilişkin temel inançları nelerdir?

-         Danışanın olaylara/durumlara yönelik ara inançları nelerdir?

-         Bu inançlarıyla baş etmek için şimdiye kadar ne tür mekanizmalar kullanmıştır?

-         Danışanın gelişmekte olan inançlarıyla bazı yaşam olayları nasıl etkileşmiştir?

-         Danışanın yaşamında şuanda neler oluyor ve kendisi bu olayları nasıl belirliyor.

 

Vaka formülasyonu süreç boyunca gözden geçirilir ve stratejik noktalarda söz konusu formülasyon danışan ile paylaşılarak doğruluğu sınanır.

Bilişsel Davranışçı Terapistlerin Özellikleri:

Bilişsel ve Davranışçı terapistler genellikle doktor, psikolog ve psikolojik danışman gibi değişik sağlık profesyonelleridir. Tüm bilişsel ve davranışçı terapistler uygulamalarını yukarıdaki ilkeleri gözeterek yapsalar da
kendilerini Bilişsel terapist, Davranışçı terapist, Bilişsel Davranışçı terapist olarak tanımlayabilirler. Bu farklı ünvanlar terapistlerin bireysel tercihlerini ve belli tekniklere yönelik aldıkları eğitimi yansıtır. Bilişsel terapistler doğrudan soruna yönelik düşünceler ve inançları öncelikle ele alırken Davranışçı terapistler daha çok davranışa Bilişsel ve Davranışçı terapistler ise hem düşünce ve inançlara hem de davranışlara yönelir. En önemlisi, tüm terapistlerin amacı danışanlarına düşünce, duygu ve davranış biçimlerinde arzu ettikleri değişimi sağlamalarında yardımcı olmaktır.

Bilişsel Davranışçı Kuramın Tarihçesi: Aaron Beck ve Albert Ellis modern kognitif terapinin kurucuları ve en etkileyici temsilcileridir. Beck ve Ellis’ in ruhsal bozuklukların kognitif terapisine ilişkin 1950lerin sonuna doğru sundukları ilk çalışmaların ardından neredeyse 50 yıl geçmiştir. Her ikisi de daha önceden eğitimini aldıkları klasik psikanalize karşı bir tepki göstermekteydiler. Ellis ve Beck'in ve onları takip edenlerin çalışmaları sonunda 1980'lerin Kognitif Devrimi doğmuştur. Kognitif terapinin gücü doğuşundan itibaren ampirik temele olan vurgusundan gelmektedir. Kognitif terapi zengin araştırma literatürü ve altta yatan kuramın sürekli gelişimiyle son yılların en başarılı psikoterapi hareketi olmuştur.

         Ülkemizde ise bilişsel-davranışçı yaklaşımların yeterince bilindiğini ve uygun biçimde kullanıldığını söylemek zordur. Ancak bu alanlarda eğitim almak yönünde giderek artan bir talep oluşmuştur. Bu talebi karşılayabilmek yaygın ve sistematik bir eğitimi gerektirmektedir. Ülkemizde 1995 yılında kurulan Kognitif ve Davranış Terapileri Derneği çok kısa bir süre içinde büyümüş, 1996 yılında Avrupa Davranış ve Kognitif Terapiler Birliği içine entegre olmuş ve 2001 yılında Avrupa Davranış ve Kognitif Terapiler Birliği'nin 31. kongresini İstanbul'da düzenlemiştir. Derneğin temel amacı bilişsel-davranışçı terapiler konusunda ülke genelinde sistematik ve yaygın bir eğitimi sağlamak olmuştur.

Bilişsel ve Davranışçı Terapilerin Uygulama Süreçleri

         Bilişsel ve Davranışçı terapilerde terapist ve danışan birlikte

* danışanın sorunu hakkında ortak bir fikir edinerek sorunu birlikte anlamaya,
* mevcut sorunun danışanın düşünce, duygu ve davranışlarını, ve gün içindeki işlevlerini nasıl etkilediğini belirlemeye çalışırlar.

 

         Danışanın kişisel sorunlarının anlaşılmasını izleyerek terapist ve danışan bir sonraki aşamada tedavi hedefleri belirleyip bir tedavi planı oluştururlar. Terapinin amacı danışanın sorunlarını çözmekte halen kullandığı baş etme yöntemlerinden daha yararlı olabilecek çözümler üretebilmesini sağlamaktır. Bunu izleyerek, danışanın terapi seansları içinde öğrendiklerini terapi seansları arasındaki süreç içinde de uygulaması istenir.

         Terapi birlikte kararlaştırılan seans sayısına göre düzenlenir. Seansların sayısı danışanın sorununun niteliğine ve şiddetine bağlı olarak değişir. Genellikle seanslar haftada bir, birer saatlik 10-15 seans olarak planlanır ancak bu süre daha kısalabilir veya uzayabilir. Tedavi tamamlandıktan sonra danışan ve terapist, sınırlı sayıda izleme seansları yapabilir. Amaç tedavide sağlanan değişimin izleme döneminde de başarı ile devamını sağlamaktır.

 

 

 

 

 

 

 

 

Bilişsel ve Davranışçı Terapilerin Kullanıldığı Sorun Alanları:

         Bilişsel ve Davranışçı terapilerin etkinliği ile ilgili çok sayıda bilimsel araştırma yapılmıştır. Bu araştırma sonuçları yaklaşımın özellikle aşağıdaki sorun alanlarında etkili olduğunu göstermiştir:

* Anksiyete ve Panik Atakları
* Fobiler (ör. Agorafobi, sosyal fobi)
* Kronik Yorgunluk Sendromu
* Depresyon
* Obsesif-Kompulsif bozukluk
* Yeme bozuklukları
* Cinsel sorunlar
* İlişki sorunları
* Eşler arası ilişkiler (Eş terapileri)
* Çocukluk ve Ergenlik dönemi sorunları
* Genel Sağlık sorunları
* Kronik Ağrı
* Alışkanlık şeklinde devam eden davranış sorunları (ör: tikler)
* Öfke
* İlaç ve alkol kullanımına bağlı sorunlar
* Şizofreni ve diğer psikozlar
* Öğrenme güçlüğüne bağlı sorunlar
* Bipolar bozukluk (İki Uçlu Duygu Durum Bozuklukları)
* Travma sonrası stres bozukluğu
* Uyku bozuklukları

         Bilişsel ve Davranışçı terapiler danışanın sorununun şiddetine ve niteliğine bağlı olarak gerekli olduğunda ilaçlarla birlikte de kullanılabilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Travmatik Yaşantı:

 

         Travma canlı üzerinde beden ve ruh acısından önemli ve etkili yaralanma belirtileri bırakan yaşantı olarak tanımlanmaktadır. Travma, sadece stres düzeyini arttıran olaylara verdiğimiz ad olabilmekte; buna karşın, günlük rutini bozan, ani ve  beklenmedik bir şekilde gelişen, dehşet, kaygı ve panik yaratan, kişinin anlamlandırma süreçlerini bozan olaylar, travmatik yaşantılar olarak tanımlanabilmektedir. Ruhsal travma kapsamına fiziksel ve duygusal tacizler (dövülme, gasp olayları, çocukluk cağından beri süregelen sevgisiz ortam, sağlık,eğitim ,barınma ve beslenme gereksinmelerinin karşılanamaması gibi), cinsel tacizler, doğal afetler (deprem, sel, fırtına , gibi),yangınlar , trafik kazaları, savaşlar ,çatışmalardan etkilenmek girmektedir. Travmatik durumları presipite eden olaylar, insanların iyi oluş halini, güvenliğini tehdit etmektedir.

 

         Travmanın psikolojik-psikiyatrik belirtileri uygulanan şiddetten bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Çeşitli travmalarda fiziksel belirtilerin kaybolmasına rağmen psikolojik-psikiyatrik belirtilerin varlıkları yıllarca hatta yaşam boyu sürebilmektedir. Travmanın psikolojik-psikiyatrik belirtilerinin uzunca bir süre geçtikten sonra da ortaya çıkabileceği uzmanlarca belirtilmektedir.

 

         Travma sonrası ortaya çıkan tepkiler farklı olabilmektedir: Endişe, güvensizlik, korku, çaresizlik, umutsuzluk, yaşamdan tat almamak, bellek, duygudurum, uyku bozuklukları, konsantrasyon güçlüğü, olayı yeniden yaşama, kaçınma ve donukluk belirtileri, iştahsızlık, yaygın baş ağrıları, cinsel işlev bozuklukları, alkol, ilaç, madde kullanımında artış şeklinde erken belirtiler olabilir. Ayrıca akut stres bozuklukları, posttravmatik stres (PTSB) bozuklukları, depresyon, dissosiyatif bozukluklar, uyum bozuklukları, kısa psikotik tepkiler, panik atak, kronik depresyon, paranoid bozukluk ve psikofizyolojik hastalıklar gibi durumlar da ruhsal travmalar sonrası gelişebilir.

 

         Travmatik yaşantıları, sahip olunan deneyimler ve yaşanma düzeyleri açısından; birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü düzey travma şeklinde ayırabiliriz. Bu düzeyler bireyin travmatik deneyimi hangi derecede yaşadığını ifade eder.

 

         Travmatik yaşantının birinci düzeyi; travmatik olaya bizzat maruz kalmış kimselerde ve mağdur edenlerde görülür. Bu travmatik düzey, olaya yakından tanık olan kişilerde ya da bireyle birinci dereceden akrabalık bağı bulunan (anne-baba gibi…), yakın özdeşim kuran kimselerde görülebilir.

 

         Travmatik deneyimi ikinci düzeyde yaşayan kimseler ise travmatik yaşantıya maruz kalan bireyle kan bağı ya da yakın arkadaşlık bağı olan ancak travmatik olaya yakından şahit olmayan kimselerdir.

 

         Üçüncü düzey travmatik deneyim ise travmatik olaya tanık olan fakat mağdurla veya mağdur edenle hiçbir biyolojik ya da duygusal bağı bulunmayan kimselerde görülür.

 

         Dördüncü düzey travmatik yaşantı ise; mağdur olanla ve ya mağdur edenle hiçbir biyolojik ya da duygusal bağı bulunmayan ancak travmatize edici olayı dış haber kaynaklarından öğrenen kimselerde görülür.

 

        

         Son 20 yılda yapılan araştırmalar travmatik olaya ‘‘tanık olmak“ veya olayı „öğrenmek“ yani ikincil travmatik stres, posttravmatik stres (PTSB) ile doğrudan ilişkilendirilmiştir. Danieli travmanın, travmayla doğrudan karşılaşan kişiden başlayarak gittikçe büyüyen halkalar halinde, kişinin ailesi, arkadaşları ve yaşadığı toplumu“ etkilediğini söylemiştir. Solomon ve arkadaşlarının Lübnan savaşına katılmış İsrail askerlerinde, Davidson ve arkadaşlarının Vietnam’da savaşmış ABD askerleri üzerine yaptığı çalışmalarda PTSB tanısı almış askerlerin ailelerinde PTSB geliştirmeyenlere göre daha fazla çatışma ve işlev bozukluğu saptanmıştır. PTSB tanısı almış askerlerin eşlerinde, umutsuzluk düzeyi yüksek ve uyum sorunları daha fazla bulunmuştur.

 

         Travmanın çocuklar üzerindeki dolaylı etkileri, Nazi soykırımından kurtulan ebeveynlerin savaş sonrası doğan çocukları üzerinde araştırılmıştır. Soykırımdan kurtulan ebeveynlerin, çocuklarıyla, bağımlı aşırı koruyucu, çocuğun bireyselleşmesini engelleyen bir ilişki kurdukları saptanmıştır.  

 

         Kamboçyalı sığınmacıların çocuklarında ebeveynlerin yaşadıkları travmaların etkilerinin iki kuşak boyunca görüldüğü saptanmıştır.

         İkincil travmatik stresin ana nedeni, kişinin travmanın birinci mağduruyla samimiyeti ve akrabalık ilişkisine bağlı olmasında değil mağdurla ne düzeyde özdeşim kurduğuna bağlıdır. Kişi travmatik olayı TV’de izlese ve travmaya uğrayanları hiç tanımasa da eğer onlarla güçlü bir özdeşim içindeyse, PTSB belirtileri geliştirebilir.

         

Travma Zeminleri:

 

Kişi gerçek bir tehditle karşılaştığını algılamış, fiziksel zarara maruz kalmış veya buna tanık olmuş, bu esnada da aşırı derecede korku, çaresizlik ve dehşet hissetmişse, durum kişi için travmatik bir yaşantı olarak tanımlanabilmektedir.

Diğer bir deyişle bir olayda

• Yaşama karşı tehdit algılama
• Vücudun bütünlüğüne karşı tehdit algılama
• Sevdiklerimize karşı tehdit algılama
• İnanç sistemlerimize karşı tehdit algılama söz konusu ise bu olay kişi için travmatik bir yaşantıdır.

         Bu tür olaylarda kişilerde genellikle gücü kötüye kullanma, duyulan güvene ihanet etme, tuzağa düşme, çaresizlik, acı, kafa karışıklığı ve/veya kayıp söz konusu olabilmektedir. Bu oldukça geniş tanım, içeriğinde hem tek seferlik olaylar (kazalar, doğal afetler, suçlar, ameliyatlar, ölümler, vb.) hem de tekrarlayan ve süregiden olaylar (çocuk istismarları, çocuk ihmalleri, savaşlar, şiddet içeren ilişkiler, vb.) bulundurmaktadır. Dikkat edilmesi gereken nokta, olayın travmatik olup olmadığı kararının olaya maruz kalanlara ait olmasıdır. Trafik kazası geçirmiş iki kişiden biri, bu yaşantıda fiziksel bütünlüğüne bir tehdit algılamamış ise bu olay onun için travmatik olmakta; aynı kazayı yaşamış ikinci kişi, bu olayı hayatını tehdit eden bir felaket olarak algılamış ise kaza bu kişi için travmatik bir olay niteliği kazanmaktadır. Psikolojik travma, olayı yaşayan kişinin algısı ve değerlendirmesi doğrultusunda tanımlanmıştır.

 

Travmatik Krizlerin Başlıca Nitelikleri:

 

-         Başlangıçları Anidir: Gelişimsel konularla ilgili temalar kişinin yıllarını alırken, travmalar bir anda kişinin karşısına beklenmedik bir tarzda çıkar. Yani insanların bu duruma hazırlanma fırsatı yoktur.

-         Beklenmedik (Yordanamaz) Olaylardır: Bireyler ya da aileler yaşamdaki geçiş dönemlerinin olaylarını önceden bilir ya da sezinlerler. Böylece hazırlanabilir, kontrol edebilirler ve dengeyi sağlayıcı faktörlerin varlığında krizleri önleyebilirler. Oysa travma durumlarında kişiler hazırlıksızdır. Çünkü insanlar her an başlarına kötü bir şeyler geleceği beklentisi içerisinde yaşamı sürdüremezler.

-         Acil Durum Niteliğindedir: Ruh sağlığı kadar beden sağlığını da tehdit ettikleri için travma alanında çalışan profesyonellerin hızlı karar almasını ve eyleme geçmesini gerektirir.

 

-         Büyük İnsan Topluluklarını Aynı Anda Etkileyebilirler: Geniş alana yayılan yangınlar, doğal afetler v.b olaylarda kısa sürede çok sayıda

insana yardım gereği doğar. Bu felaketlerden geriye kalanlar kaybedilenlerin yakınları, arkadaşları haftalarca ya da aylarca kayıplarla baş etmeye çalışan kişiler yardım gereksiniminde ve beklentisi içindedir. Bu duruma en iyi örnek 17 Ağustos Marmara Depreminde tüm ülkenin büyük acılar yaşamış olmasıdır.